尊敬的XXX學校：
我是XXX，在此委托XXX學校批準我休學。
我因為XXX原因，需要暫時離開學校，經和學校協商，我決定休學一年。為此，我做出如下決定：
1. 自20XX年XX月XX日起，我暫時離開學校，到XXX地區接受治療，為期一年。
2. 在此期間，我將無法參加學校的課程和考試，但我保證在休學結束后及時回到學校完成學業。
3. 學校在 my 休學期間，將提供必要的幫助和支持，包括教學、輔導、住宿等。
4. 我保證在休學期間遵守學校的規定和紀律，不干擾學校的教育教學和管理工作。
5. 如我因健康問題需要治療或休息，我將主動尋求學校和醫療部門的幫助，配合學校的安排。
我承諾在休學期間，不向學校或任何第三方泄露學校機密或個人隱私。
我鄭重聲明，如果我在休學期間違反以上承諾，學校有權取消我的休學申請，并追究我法律責任。
此致
敬禮
XXX
20XX年XX月XX日
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