尊敬的班主任：
我是XX班的XX，因為個人原因，我需要休學一段時間。我計劃于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日離開學校，以便更好地照顧自己的身體和心理健康。
在此，我鄭重聲明，在我離開學校期間，我將全力以赴地完成我的學業，并確保我的學習進度不受任何影響。我會與同學和教師保持良好的溝通，并盡力幫助我的同學和我的老師順利地完成學業。
在我離開學校期間，我將不參加任何與學習無關的活動，包括但不限于課堂討論、社團活動和比賽等。
請批準我的休學申請，我將不勝感激。
此致
敬禮
XX
日期：XX年XX月XX日
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