尊敬的有關部門：
我是XXX，現為一名高中生。由于個人原因，我需要休學留級一年，特此向貴部門申請休學留級證明。
我于XX年XX月XX日出生，在XXX中學就讀高中。由于個人原因，我不得不于XX年XX月XX日退學，并留級一年。在這一年里，我將不能參加學校的課程，但我將在休學期間完成我留級期間的課程。
我的退學和留級是由于嚴重的疾病引起的。我患有嚴重的心臟病，需要長期治療。為了照顧我的家人，我不得不退學。留級是因為我的病情惡化，我需要更長的時間來接受治療。
我保證，我將在休學期間認真完成我留級期間的課程，并且積極參與學校的課程。我將利用課余時間學習，并努力取得好的成績。
我保證，我的行為符合法律和道德規范。我將遵守學校的規定，并尊重老師和同學。
最后，我再次向有關部門保證，我已經做好休學留級的準備，并且會認真完成我留級期間的課程。
此致
敬禮
XXX
20XX年XX月XX日
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