尊敬的學(xué)校：
本人[姓名]，因[原因]需要休學(xué)[休學(xué)時間]，特此申請休學(xué)診斷證明。
在此，我鄭重聲明，如果我的申請被批準，我將認真遵守休學(xué)期間的規(guī)定，按時參加課程，完成學(xué)業(yè)，并盡力保持與學(xué)校的聯(lián)系。
在此，我保證上述聲明的真實性和合法性，并愿意承擔(dān)由此帶來的一切法律責(zé)任。
此致
敬禮
[姓名]
[學(xué)校名稱]
[休學(xué)診斷證明日期]
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