尊敬的學校：
我是XXX的學生，由于個人原因，我需要休學一段時間。在此，我委托我的家長XXX簽字同意我的休學申請。
在此，我家長表示自愿支持我的行為，并愿意在我休學期間給予我必要的幫助和支持。
我家長保證，在我將休學期間，不會干擾我的學習，不會打擾我的學習和生活，并且會盡一切可能保證我的學習進度和質量。
我家長保證，在我休學期間，會幫我處理所有的事務，包括幫我安排假期，幫我處理成績，幫我處理學校的事情等等。
最后，我再次表示，我對我的行為負責，我會認真遵守學校的規定，并且會盡力完成我的學業。
此致
敬禮
XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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