病例:大學(xué)休學(xué)
患者姓名:小明
患者性別:男
年齡:21歲
就診時間:2023年2月19日
主訴:患者因身體原因,決定休學(xué)一年,尋求治療。
現(xiàn)病史:
患者小明于2019年進入大學(xué),平時表現(xiàn)良好,但在某次考試后,出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)其腦震蕩后遺癥。此后,患者開始出現(xiàn)疲勞、乏力、肌肉疼痛等癥狀,并且多次出現(xiàn)失眠、注意力不集中等癥狀。
治療史:
患者曾服用藥物治療,包括止痛藥、鎮(zhèn)靜劑等,但效果并不理想。2023年2月19日,患者來到我們醫(yī)院尋求治療。
體格檢查:
患者體型適中,身高170cm,體重60kg,面部對稱,無神經(jīng)系統(tǒng)體征。心率100次/min,呼吸20次/min,血壓120/80 mmHg。
輔助檢查:
腦CT顯示腦震蕩后遺癥,頭痛、惡心、嘔吐等癥狀仍然存在,但較之前減輕。實驗室檢查,患者無神經(jīng)系統(tǒng)體征,無電解質(zhì)紊亂,無感染癥狀。
診斷:
根據(jù)患者的癥狀和體格檢查,我們診斷患者為大學(xué)休學(xué)。根據(jù)患者的病史和治療史,我們認為患者存在腦震蕩后遺癥,需要進一步治療和觀察。
治療計劃:
我們建議患者進行頭部按摩、熱敷、理療等物理治療,同時給予藥物治療,包括止痛藥、鎮(zhèn)靜劑等。我們建議患者定期進行頭痛、惡心、嘔吐等癥狀的監(jiān)測,并