株洲市休學(xué)復(fù)學(xué)申請(qǐng)表
尊敬的招生辦公室：
本人XXX，學(xué)生，現(xiàn)因XXX原因，申請(qǐng)休學(xué)一年。為了更好地適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境，本人計(jì)劃在休學(xué)結(jié)束后重新進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)。為此，本人特此申請(qǐng)休學(xué)復(fù)學(xué)，并提交以下表格。
一、休學(xué)復(fù)學(xué)申請(qǐng)表
姓名：XXX
性別：男
出生日期：XXXX年XX月XX日
聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX
電子郵件：XXXXXXXXXXX
所在學(xué)校：XXX
班級(jí)：XXX
休學(xué)時(shí)間：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日
休學(xué)原因：XXX
二、診斷證明
1.XXX醫(yī)院診斷證明書
診斷日期：XXXX年XX月XX日
診斷內(nèi)容：XXX
2.XXX醫(yī)院病歷
病歷日期：XXXX年XX月XX日
病歷內(nèi)容：XXX
三、學(xué)習(xí)成績(jī)單
1.XXX年級(jí)學(xué)習(xí)成績(jī)單
成績(jī)?nèi)掌冢篨XXX年XX月XX日
成績(jī)排名：XXX
2.XXX年級(jí)模擬考試成績(jī)單
模擬日期：XXXX年XX月XX日
模擬成績(jī)：XXX
四、其他證明材料
1.身份證
2.醫(yī)療保險(xiǎn)卡
3.家長(zhǎng)和學(xué)生 letter(如果有)
以上表格均為真實(shí)有效，如有偽造，后果自負(fù)。
此致
敬禮
XXX
20XX年XX月XX日
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